介護保険の被保険者の状態と給付限度額は？

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介護保険は、40歳以上の国民であれば基本的に全員が加入し、被保険者となります。被保険者には第１号被保険者と第２号被保険者というふたつの分類があります。前者は65歳以上、後者は40歳以上65歳未満の健康保険加入者です。ただし、医療保険のように、この年齢になれば誰でも受給できるというわけではありません。

介護保険には介護度に応じた限度額

介護保険の場合、医療保険よりも支給条件が細かく、その認定を受けなければ支援を受けられないという特徴があるのです。

介護保険には介護度に応じた支給限度額があり、介護度が重いほど限度額が大きくなる仕組み。それ以上のサービスを受ける場合は、全額自己負担となります。

介護保険の条件には、被保険者は要支援が２段階、要介護が５段階の合計７段階に分類されます。このどれかに該当すると判断されれば、保険による支援を受けることが可能です。ただし、それぞれの段階に応じて受けられるサービスは異なるので、その点は確認する必要があります。

なお、被保険者の状態と給付限度額は、「要支援1」が要介護状態とは認められないものの、社会的支援を必要とするレベルで5万30円、「要支援2」が生活の一部で、なにかしらの介護を必要とするレベルで10万4,730円となっています。

介護保険で限度額が設定される理由

さらに「要介護1」は生活の一部で、なにかしらの介護を必要とするレベルで16万6,920円、「要介護2」は軽度の介護や補助が必要なレベルで19万6,160円、「要介護3」は要介護2に比べて、より多くの場面で介護が必要なレベルで26万9,310円、「要介護4」は重度の介護や補助が必要なレベルで30万8,060円、「要介護5」は意思の伝達ができず、最重度の介護が必要なレベルで36万650円です。

このように介護保険の被保険者の状態については、簡単な基準でまとめられますが、これはあくまでも一般的な目線からもわかるように表現したものです。実際に支援や介護が必要かは、きちんと事前に客観的な基準に基づいた審査を受けて判断されます。

また、医療保険であれば、支給金額に限度額はありませんでした。先進医療などの保険適用外の医療を受けない限り、いくら高額でもすべて保険の支給を受けることが可能です。

しかし、介護保険では、この支給金額に限度額が設定されています。これは、本人の状況に合わない、必要以上の介護サービスに支援を行わないため。上限金額を超えて介護サービスを受けようとする場合は、その分の費用は自己負担になってしまいます。上限金額は、要介護度によって設定されているので、この点も確認しておかなければいけません。